物業經理/房東/業主姓名：

物業名稱：

郵寄地址：

電話號碼：

電子郵件地址：

付款請求信息

租戶姓名：

他們搬入的地址：

縣：

物業經理接管該單位的日期：

付款請求的原因：

應付費用總額：

租戶支付的預付押金、租金或費用總額：

要求支付的總金額：

我證明，據我所知，此信息是真實和正確的。我了解，Transition Projects、Rent Well 和 Oregon Housing and Community Services 保留檢查該單元的權利。通過提交申請表，我同意 (a) 我不會向提交此索賠的任何租戶尋求費用補償，(b) 如果已經對租戶提起訴訟，我將提交對判決的滿意在收到過渡項目的付款後，以確保我不會收到重複的費用和費用報銷。如果我根據本申請表收到已經支付的費用付款，我同意向 Transition Projects 償還收到的任何超額付款，或者 Transitions Projects 可以用我擁有的任何金額抵消根據他們的要求收到的金額已經收到了。

你的名字：

日期：