物业经理/房东/业主姓名：

物业名称：

邮寄地址：

电话号码：

电子邮件地址：

付款请求信息

租户姓名：

他们搬入的地址：

县：

物业经理接管该单位的日期：

付款请求的原因：

应付费用总额：

租户支付的预付押金、租金或费用总额：

要求支付的总金额：

我证明，据我所知，此信息是真实和正确的。我了解，Transition Projects、Rent Well 和 Oregon Housing and Community Services 保留检查该单元的权利。通过提交申请表，我同意 (a) 我不会向提交此索赔的任何租户寻求费用补偿，(b) 如果已经对租户提起诉讼，我将提交对判决的满意在收到过渡项目的付款后，以确保我不会收到重复的费用和费用报销。如果我根据本申请表收到已经支付的费用付款，我同意向 Transition Projects 偿还收到的任何超额付款，或者 Transitions Projects 可以用我拥有的任何金额抵消根据他们的要求收到的金额已经收到了。

你的名字：

日期：